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2021년 바뀌는 심폐소생술 과학적 치료권고안 살펴보기

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강원소방학교 안지원
기사입력 2021-01-20

통상 5년 주기로 발표되는 국제소생술교류위원회(ILCOR)와 미국심장협회의 가이드라인이 2020년 10월 21일 공식 발표됐다. 대한심폐소생협회는 12월 9일 급성심장정지조사 심포지엄에서 ‘2020 가이드라인’을 발표했다.

 

그전에 가이드라인 합의도출회의 (consensus conference)를 통해서는 그간 논쟁이 된 부분들에 대한 과학적 근거와 치료권고안(CoSTR)을 게시했다.

 

권고안 대부분은 2020 한국형 심폐소생술 가이드라인에 포함됐다. 가이드라인 자체가 병원 전과 병원 내, 그리고 일반인 교육에 대한 광범위한 부분을 포함하기 때문에 여기선 병원 전 119구급대에 해당하는 유의미한 부분만을 선택해 소개한다.

 

단순히 가이드라인을 숙지하는 걸 넘어 가이드라인의 근거를 살펴 보는 것도 좋은 구급대원의 역량을 높이는 일환이다.

 

심폐소생술 가이드라인이란?

▲ [그림 1] 가이드라인 개정 과정

 

1966년 미국심장협회(AHA)가 처음으로 제정했다. 그 후 국제적인 표준을 위해 1993년 AHA와 ERC(유럽소생위원회)가 주축이 돼 ILCOR를 구성했다. 심폐소생술 주요 이슈에 관한 과학적 근거를 제시하고 개발하는 중심 역할을 하고 있다.

 

각 국가에선 ILCOR에서 발표한 가이드라인을 바탕으로 각 나라의 환경과 문화적 배경을 고려해 적합한 가이드라인을 만든다. 한국형 심폐소생술 가이드라인은 2006년 대한심폐소생협회에 의해 최초 발표된 이후 2011, 2015년 개정된 가이드라인을 발표했다.

 

1.용어 정리

방향성(찬ㆍ반)과 강도(강ㆍ약) 에 따라 네 개의 범주로 구분됐다. 

 

1) 근거 수준이 높을수록 강하게 권고된다.

2) 원하는 효과와 원하지 않는 효과의 차이가 클수록 강하게 권고된다.

3) 개별 환자의 가치와 선호에 대한 신뢰도가 낮을수록 약하게 권고된다.

4) 자원 이용이 많을수록 약하게 권고된다.

 

강한 권고 : “~을 권고한다, ~해야 한다 또는 ~을 권장한다”

약한 권고 : “~을 제안한다, ~을 할 수 있다”

 

이번 호에 나오는 의견과 모든 데이터의 근거는 대한심폐소생협회의 2020 가이드라인 합의도출회의와 2015년 가이드라인이 출처다. 원문 느낌을 최대한 살리기 위해 일부 문장은 그대로 옮겨 왔음을 밝힌다.

 

다만 일부 문장은 독자의 전문성과 가독성을 고려해 축약했다. 더 자세한 내용은 심폐소생협회 이벤트 메뉴에 있는 원문을 참고하면 된다.

 

기본소생술에 관한 ISSUE

Q. 성인 심정지 환자의 가슴압박 인공호흡 비율에 따른 치료결과는 차이가 있나?

 

A. 신경학적 예후ㆍ자발순환회복율ㆍ생존율에서 30:2 CPR이 15:2 CPR보다 더 나은 결과를 보였다. 그러나 결과 대부분은 비직접성의 위험이 높아 근거 수준이 격하됐다. 또 일부 연구에선 50:2가 15:2보다 더 나은 결과를 보이기도 했으나 이 역시 근거 수준은 낮은 편이다.

 

 한국 치료 지침(Korean Treatment of recommendations)

성인 심정지 환자에서 심폐소생술을 할 때 가슴압박 : 인공호흡의 비율은 30:2로 시행하는 걸 권고한다.

 


 

Q. 현장 심폐소생술 시간은 병원 밖 성인 심정지 환자의 치료결과에 영향을 주는가?

 

A. 연구가 진행된 국가는 미국 5, 캐나다 1, 오스트리아 1, 네덜란드 1개였다. 미국의 한 연구에서 현장 소생술 시간은 19분에서 29분으로 증가했을 때 생존율이 27→40%로 증가했다. 또 다른 연구에서도 12→22%로 증가했으나 통계적 의미는 없었다. 

 

캐나다 연구에선 순환회복까지 시간이 증가할수록 생존율이 감소했고 16분을 경곗값으로 제시했다. 네덜란드에선 20분 이내로 현장 소생술을 시행한 경우가 순환회복율이 가장 높았다.

 

현장에서 기본소생술을 제공하는 아시아 지역의 연구에서 서울과 오사카, 싱가포르, 타이베이 등 4개 도시 공동연구 결과에 따르면 현장 체류 시간과 출동 반응 시간이 길 때 예후가 나빠진다. 서울과 오사카 자료에서는 현장 소생술 시간이 8~16분일 때가 짧은 체류 시간일 때와 비교해 신경학적 예후가 좋아졌다.

 

국내 스마트 의료지도 시범사업 보고서에 의하면 전체 ROSC 환자 중 구급대 CPR 시작부터 최초 순환회복까지 시간은 스마트 의료지도군의 경우 9~16분이 가장 높았다.

 

 한국 치료 지침[2020 신규]

2015년 가이드라인의 현장 CPR에 대한 시간 지침은 없다. 119구급대원 현장응급처치 표준지침에는 최소 5분 이상할 것으로 정해져 있다(외상성 심정지 제외). 

 

현장에서 순환회복 되지 않는 환자의 이송은 지도 의사의 직접 지도를 받거나 기본소생술만 가능한 경우 6분, 전문소생술이 가능한 경우 10분간 심폐소생술 후 이송을 고려하도록 권고한다.

 


 

Q. 현재의 권장 위치(가슴뼈 아래 1/2 지점)와 다른 가슴 압박 위치에 따라 치료결과에 영향을 주는가?

 

A. 그간 가슴 압박 시 손 위치에 따라 좋은 신경학적 예후나 생존율, 혹은 자발순환회복율을 결과 지표로 진행한 연구는 없었다. 생리학적 지표로 본 연구는 매우 낮은 근거 수준의 세 개의 연구가 보고됐다. 장시간 심폐소생술을 받은 17명의 비외상성 심정지 성인을 대상으로 한 교차설계 연구에서 가슴 압박을 흉골 하부 1/3에서 시행했을 때 흉부 가운데를 압박한 것에 비해 수축기 최고 동맥압이 향상했다. Etco2도 향상했으나 이완기 동맥압과 최고 우측 심방압, 관상동맥관류압의 차이는 없었다.

 

 한국 치료 지침

▲ [그림 2] 정확한 가슴 압박의 위치 : 가슴뼈 아래쪽 1/2(출처 대한심폐소생협회 가이드라인)

성인 심정지 환자에서 가슴 압박을 시행할 때 흉골의 하부 1/2 지점을 압박하는 걸 제안한다.

 

최근 영상 기반 연구에 의하면 성인과 소아 환자 대부분에서 심실의 최대 직경이 흉골 하부 1/3 지점에서 관찰됐다.

 

또 상행대동맥과 좌심실유출로가 가슴 가운데 위치하는 것으로 보인다. 하지만 기존 권고되는 표준 가슴 압박 위치의 대안으로 다른 가슴 압박 위치를 이용해 생존의 이로움 혹은 해로움에 관해 보고한 연구는 아직 없다.

 

현재까지 연구에 의해 권고되는 가슴 압박 위치는 기존 권고된 표준 가슴 압박 위치와 일치한다. 다른 가슴 압박 위치를 권할 만한 임상 연구가 없어 가슴뼈 아래쪽 1/2 지점을 권고한다.

 

생리학적 지표를 피드백으로 사용해 이상적인 가슴 압박 위치를 찾는 방법에 대한 추가 연구가 필요하다.

 


 

Q. 익수 상태의 성인 또는 소아 심정지 환자에게 물속에 있을 때 소생술을 시작하는 게 육지에 도착할 때까지 소생술을 지연하는 것에 비해 치료결과(생존율 또는 양호한 신경학적 생존율), 심폐소생술 품질, 또는 생리학적 목푯값에 영향을 주는가?

 

A. 2005년 ILCOR에선 익수 심정지 환자에게 물속에서 구조자의 호기를 이용한 소생술이 훈련된 구조자에 의해, 특히 부양 장치가 있는 경우 고려될 순 있지만 가슴 압박은 시도하지 말 것을 제안한 바 있다.

 

Szpilman은 물속에서 소생술을 받은 19명과 그렇지 않은 27명의 생존과 신경학적 결과를 비교했다. 시도한 소생술 방법은 의식과 호흡이 없는 환자를 물가로 데려가기 전 1분 동안 인공환기를 시행하는 거다. 깊은 물속에서 소생술을 하기 위해선 구조용 부양기구 또는 최소한 두 명의 구조자가 필요했다. 초기 생존은 물속에서 소생술을 받은 그룹이 의미있게 높았다(94.7% vs 37.0%, P<0.001). 또 생존퇴원율과 신경학적 결과도 물속 소생술 그룹이 좋았다.

 

▲ [그림 3]물속 소생술에서는 부력 보조 도구가 큰 도움이 된다.


물속에서 마네킹을 이용한 교차연구를 보면 물속에서 시행하는 소생술은 기술적으로 어렵고 특히 open water에선 체력이 소모된다. 일부 훈련된 안전요원과 일반인의 경우엔 구조에 성공하지 못했다. 물속 소생술은 구조 시간을 증가시키고 마네킹 익수와 흡인 횟수도 증가시켰다(Winkler, 2013, 1137; Winkler, 2013, 409; Lungwitz, 2015, 379). 하지만 훈련된 구조자가 환기 보조기구를 사용함으로써 물속 소생술을 수월하게 할 수 있었다.

 

 한국 치료 지침

익수로 인한 심정지 환자에게 물속에서의 심폐소생술은 적절한 장비를 갖춘 잘 훈련된 수상구조팀이라면 고려할 수 있다.

 


 

전문소생술에 관한 ISSUE

Q. 성인 심정지(병원 밖, 병원 내) 환자에게 심폐소생술 중 에피네프린을 투여하는 게 치료결과(순환회복율, 생존퇴원율, 양호한 신경학적 생존율)에 영향을 주는가(Perkins 2018 711)?

 

A.  에피네프린과 위약(NS) 비교

1. 모든 초기 심전도 리듬

3개월 좋은 신경학적 예후와 퇴원 시 좋은 신경학적 예후에서 에피네프린은 위약에 비해 이로움을 나타내지 못했다. 3개월 불량한 신경학적 예후에서 해로움을 보이지 않았다.

 

3개월 생존이나 생존 퇴원, 생존 입원, 자발순환회복에서 에피네프린은 위약보다 더 이득을 보였다.

 

2. 제세동 가능 리듬

3개월 좋은 신경학적 예후, 퇴원 시 좋은 신경학적 예후, 생존 퇴원에서 에피네프린은 위약에 비해 더 이득을 보이지 못했으나 자발순환회복에서는 에피네프린이 더 이득을 보였다.

 

3. 제세동 불가능 리듬

3개월 좋은 신경학적 예후와 퇴원 시 좋은 신경학적 예후에서 에피네프린은 위약보다 더 이득을 보이지 않았으나 생존퇴원과 자발순환 회복에서 위약보다 더 이득을 보였다.

 

 한국 치료 지침

ㆍ심폐소생술 중 심정도 리듬에 관계 없이 에피네프린 투여를 권고한다(Class I, LOE B-R).

 

ㆍ충격불필요리듬(무맥성전기활동ㆍ무수축)인 경우 심폐소생술 중 가능한 빨리 에피네프린 투여를 권장한다.

 

ㆍ충격필요리듬(심실세동ㆍ무맥성심실빈맥)의 경우 심폐소생술 중 첫 제세동 시도 후 에피네프린을 투여하도록 제안한다.

 

▲ [그림 4] 병원 전 에피네프린 사용 논란에 관해 상당히 유의미한 연구논문이 2018년 NEJM에 게재됐다. 영국에서 8천여 명의 환자에게 에피네프린과 위약(placebo)을 사용해 예후를 추적 관찰한 결과다.

 


 

Q. 성인 심정지(병원 밖, 병원 내) 환자에서 심폐소생술 중 전문기도술(기관 삽관, 성문상 기도기)을 하는 게 다른 방법의 기도 유지방법 또는 전문기도기를 사용하지 않는 방법(백-마스크 인공호흡)에 비해 치료결과(순환 회복율, 생존퇴원율, 양호한 신경학적 생존율)에 영향을 주는가?

 

A. 기관 삽관 성공률이 낮은 환경에서 병원 외 심정지 : 양호한 신경학적 퇴원율과 생존퇴원율은 기관 삽관에 비해 I-gel 사용 시 결과에 차이가 없었으나 낮은 수준의 근거로 확인됐다.

 

기관 삽관 성공률이 높은 환경에서 병원 외 심정지 : 양호한 신경학적 퇴원율과 생존퇴원율은 기관 삽관에 비해 I-gel 사용 시 결과에 차이가 없었으나 낮은 수준의 근거로 확인됐다.

 

백-마스크 인공호흡(Bag-mask ventilation)과 기관 삽관 : 28일 후 양호한 신경학적 생존율과 생존율은 기관 삽관보다 백-마스크 인공호흡의 사용 시 결과에 차이가 없었으나 중등도 수준의 근거로 확인됐다.

 

 한국 치료 지침[2020 변경]

ㆍ의료종사자는 성인 심정지 환자에게 심폐소생술을 하는 동안 백-마스크 또는 전문 기도기 삽관 중 어느 방법을 선택해도 효과적일 수 있다(Class IIa, LOE-BR).

 

성인 병원 전 심정지 환자의 심폐소생술 동안에 전문기도기를 삽관하는 경우 충분한 훈련과 경험이 없는 응급의료종사들은 성문위 기도기를 사용하게 한다. 기관 내 삽관을 통한 인공호흡의 시행은 충분한 훈련과 경험이 있는 응급의료종사자들에게만 허용하는 걸 권장한다.

 

병원 내 심정지 상황인 성인 환자의 경우엔 전문기도기로서 성문위 기도기 또는 기관 내 삽관 중 어느 방법이든 사용할 수 있다.

 

▲ [그림 5] BVM도 제대로 쓴다면 충분히 효과적일 수 있다. 휴대가 간편한 BVM의 한 종류(출처 micro BVM 홈페이지)

 


 

Q. 성인이나 소아 심정지 환자에게 소생술(가슴압박, 제세동, 심폐소생술)을 시행하는 게 에어로졸을 발생시키는가?

 

A. ILCOR의 PICO review summary는 다음과 같다. 에어로졸 생성의 중요한 결과에 대해 기도 조작(흡입ㆍ기관 삽관) 수행과 관련해 발생한 에어로졸로 인한 감염전파를 보고한 두 개의 사례(Chalumeau 2005, Nam 2017)를 확인했다. 전반적인 근거 확실성은 매우 낮은 것으로 평가됐다.

 

검색 결과 ILCOR review가 발행된 이후에 출판된 한 개의 문헌(Ott 2020)이 확인됐다. 이 문헌은 마네킹과 cadaver에서 ▲가슴 압박 심폐소생술 ▲수술용 마스크를 한 상태에서의 가슴 압박 심폐소생술 ▲산소마스크를 한 상태에서 가슴 압박 심폐소생술 ▲성문상 기도기를 한 상태에서 가슴 압박 심폐소생술 ▲위의 각 방법에 기도 필터를 연결한 상태에서 심폐소생술을 하면서 에어로졸 발생을 카메라로 촬영해 비교했다.

 

이 연구에서 가슴 압박 심폐소생술은 에어로졸을 발생시켰다. 수술용 마스크 또는 산소마스크를 한 상태에서 에어로졸 발생이 감소했고 기도필터를 성문상 기도기에 연결한 경우 에어로졸 발생이 급격히 감소했다. 이 연구는 매우 낮은 수준의 근거로 판단된다.

 

 한국 치료 지침

코로나 감염 또는 감염이 의심되는 성인ㆍ소아 심정지 환자에서의 가슴 압박과 심폐소생술 시행은 에어로졸을 발생시킬 가능성이 있으므로 전문기도기를 삽관하지 않은 상태(기본소생술)에서 가슴 압박할 땐 환자에게 마스크를 씌우도록 제안한다.

 

코로나 감염 또는 감염이 의심되는 성인ㆍ소아 심정지 환자의 가슴 압박과 심폐소생술 시행은 에어로졸을 발생시킬 가능성이 있으므로 전문기도기를 삽관한 상태에서 가슴 압박을 할 땐 기도 필터(airway filter)를 연결하는 걸 제안한다.

 

▲ [그림 6] 2020 가이드라인에선 구조자가 감염으로부터의 노출을 최소화할 수 있는 소생술 치료 알고리즘을 제안했다.

 


 

소아 심폐소생술에 관한 ISSUE

Q. 쇼크 필요 리듬인 소아 심정지(병원 밖, 병원 내) 환자에게 제세동할 때 첫 번째 에너지로서 2~4J/㎏으로 제세동하는 게 다른 에너지로 제세동하는 것에 비해 치료결과(순환회복율, 생존퇴원율, 양호한 신경학적 생존율)에 영향을 주는가?

 

A. 2016년 이후 907개의 문헌이 검색됐다. 중복된 38개 문헌을 제외하고 검토한 869개의 문헌 중 4개의 문헌이 분석됐으며 4개 문헌 모두 정성적 분석에 포함됐다. 후향적 분석 결과 초기 용량이 2.5J/㎏ 초과군에서 나쁜 결과를 보고하고 있었다.

 

2020년 연구에선 병원 내 심실세동ㆍ무맥성심실빈맥 소아 환자의 초기 제세동 용량과 생존퇴원율을 분석했을 때 12세 이하의 경우 1.7~2.5J/㎏ 보다 낮거나 높은 제세동 용량을 줬을 때 1.7~2.5J/㎏ 용량군보다 생존퇴원율이 유의하게 낮았다. 18세 이하 소아에선 초기 용량이 2.5 J/㎏를 초과한 군에서 그렇지 않은 군에 비해 생존율이 유의하게 낮았다.

 

한국 치료 지침[2020 변경]

Class IIa, 소아청소년 제세동 가능 심정지에서 첫 번째 제세동 용량은 2J/㎏를 권고함(강한 권고, 낮은 근거 수준).

 


 

Q. 영아 심정지(병원 밖, 병원 내) 환자에서 심폐소생술을 할 때 압박하는 손가락ㆍ손의 종류, 압박 방법, 손가락의 위치 등에 따라 압박 효율성 또는 임상적 경과(순환회복률, 생존 퇴원율, 양호한 신경학적 생존율)에 차이가 있는가?

 

A. A. 2016년 이후 검색에서 77개의 문헌이 검색됐고 중복된 6개 문헌을 제외하고 검토한 71개의 문헌 중 20개의 문헌이 분석됐다. 이 중 두 개의 문헌에서 정량적 분석을 확인했다.

 

실제 환자 대상의 two thumb encircling method와 two finger method를 비교한 무작위 대조군 연구는 없었다. 대부분 영아 마네킹 대상의 시뮬레이션 연구이고 일부 관찰연구가 있었다.

 

한 연구에서 two thumb encircling이 Two finger보다 적절한 압박 깊이를 보였다는 관찰연구가 있었다.

 

새로운 압박 방법들이나 흉부 압박을 도와주는 여러 도구를 시도한 연구에서 압박 깊이나 정확도에서 기존의 방법보다 더 좋은 결과를 보여주고 있으나 실제 환자 대상의 연구가 없어 제한적이었다.

 

 한국 치료 지침

2인 이상의 구조자가 영아를 대상으로 소생술을 할 때 two finger 방법보다 two-thumb encircling 방법을 권고함(강한 권고, 매우 낮은 근거 수준).

 

▲ [그림 7] two-thumb encircling 법(출처 대한심폐소생협회 교육자료)

 


 

2020년 심폐소생술 가이드라인은 2015년에 비해 새로운 생존 사슬 개념의 도입과 연령, 장소 그리고 코로나19 감염 또는 감염 의심 환자로 상황을 세분화해 알고리즘을 제시했다.

 

변경된 가이드라인의 총론적인 부분과 기본소생술ㆍ전문소생술의 세부내용, 제9차 급성심장정지조사 심포지엄 내용을 요약해 후속 원고를 준비할 계획이다.

 

이 기사는 2020년 가이드라인 개정을 위한 과학적 근거와 치료권고안 합의도출회의(consensus conference)만을 담고 있다. 약 110개의 주제가 있으나 지면 제약에 따라 구급대원에게 해당하는 관심 내용만 간추려 작성했다. 

 

근래 들어 현장에서 심폐소생술에 관심이 늘고 이에 적극적인 직원들도 점차 늘고 있다. SNS를 중심으로 각각의 주제에 대해 건설적인 논쟁이 종종 벌어지는 상황을 목격하곤 하는데 이는 매우 고무적이다.

 

다만 우리가 어떤 주제에 대해 논쟁을 할 때 현장 경험과 본인 생각(일명 뇌피셜)을 밝히는 데 그치지 않고 근거 중심 의학을 바탕으로 정확한 evidence를 제공한다면 더욱 유의미한 논쟁과 토론이 될 거다.

 

그러기 위해선 각종 논문과 개인적 공부를 지속해야 하지만 이것도 사실 쉬운 일은 아니다. 정확한 근거를 갖고 환자를 대하는 가장 효율적인 방법은 해당 처치의 가이드라인을 숙지하는 것에 있다. 나아가 그 지침이 나오게 된 근거와 배경에 대해 이해하는 것임을 인지할 필요가 있다. 

 

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강원소방학교_ 안지원

 

<본 내용은 소방 조직의 소통과 발전을 위해 베테랑 소방관 등 분야 전문가들이 함께 2019년 5월 창간한 신개념 소방전문 월간 매거진 ‘119플러스’ 2021년 1월 호에서도 만나볼 수 있습니다.>

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